肠结核与克罗恩病如何鉴别？

肠结核与克罗恩病如何鉴别？

    1、一般情况：肠结核的平均发病年龄（41.8岁±16.1岁）大于克罗恩病（28.4岁±14.0岁）；肠结核女性居多，克罗恩病男性占优势。克罗恩病的平均病程长于肠结核。Pu-limood等报道，克罗恩患者就诊时平均病程为31.7个月，肠结核患者为16.4个月。肠结核的结核中毒症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦等可以比较明显，并多有肠外结核病，如肺结核的表现；克罗恩病可分为活动期和缓解期，两期长短不一并交替出现，慢性渐进型多见，活动期也可有发热、纳差、贫血等非特异性全身症状。

    2、肠内表现：肠结核和克罗恩病的常见肠道症状均为腹痛、大便性状改变、腹部肿块、肠梗阻和瘘管形成等。肠结核患者肠穿孔和肠出血较少见，而克罗恩病患者肠出血相对多见。肠道内外瘘形成和肛门直肠周围病变是克罗恩病较为特征性的表现。

    3、肠外表现：肠结核大多为继发性，多伴有其他器官结核，妇女常有闭经，出现腹水时更提示有结核的可能。腹水腺苷脱氨酶（ADA）和（或）r-干扰素水平测定对诊断结核性腹膜炎有意义，在危重患者中可以取代创伤性检查。酶联免疫吸附测定（ELISA）可以检测腹水或血清中的分支杆菌抗原，有助于鉴别肠结核与炎症性肠病。肠结核腹水结核杆菌培养的阳性率为43%~63%，甚至有报道可达83%，但至少需要1L以上的腹水标本。腹腔内和皮下瘘管、裂隙、肛周和坐骨直肠窝脓肿在克罗恩病中的发生率＞50%，皮肤病灶、色素膜炎、虹膜炎、肝病、关节痛和关节炎等肠外表现在克罗恩病中的发生率为20%，这些表现在肠结核中较为少见。

    4、影像学表现：肠结核和克罗恩病在钡剂造影检查中的表现有许多相似之处，如阿弗他溃疡、卵石症、跳跃征、黏膜增厚、肠袢分离、瘘管和窦道形成等。急性炎症引起的结肠黏膜改变，如黏膜皱襞水肿、黏膜溃疡和结节样改变、肠管狭窄、假息肉形成等均可见于肠结核和克罗恩病中。

    肠结核以肠黏膜破坏、肠管狭窄、肺部有结核病灶为鉴别点，X线表现为单发或多发的短小肠管狭窄，近端肠管明显扩张，有不规则的横行或环形溃疡；克罗恩病以溃疡形成，部分病例多部位受累为鉴别点，特点是肠管狭窄不对称且近端扩张不明显，可见肠系膜側的纵行溃疡、深大的裂沟结节、卵石样充盈缺损、病变的跳跃性分布和内外窦道形成。王爱英等将克罗恩病的X线表现分为5项：①纵行龛影；②卵石症；③偏心性狭窄；④病变呈节段性分布；⑤其他：除以上4种表现外的其他类型龛影，黏膜表面有小颗粒或大小不等的结节状充盈缺损、狭窄和变形等改变。肠结核中卵石症少见，并发肠瘘、出血、肠壁或器官脓肿相对少见；克罗恩病患者发生瘘管多见。肠结核和克罗恩病均可导致回盲瓣变形、结节和溃疡，但这些表现更多见于肠结核。肠结核致肠瘘狭窄很普遍，可造成肠道明显短缩。肠结核很少累及直肠，而某些报道中克罗恩病累及直肠者可达70%。

    观察肠壁和肠系膜的CT表现有助于肠结核和克罗恩病的鉴别诊断。在肠结核中，肠壁的变化反应了不同的病变类型和疾病的不同时期。克罗恩病肠壁增厚有管壁分层的独特表现。肠结核中增大的淋巴结是引起肠袢分离最常见的原因，而克罗恩病中的肠袢分离通常是由于肠系膜中的纤维脂肪变性所致，引起密度变化，CT值增高（约75~125Hu）。在肠结核中，病变淋巴结常＞1.5cm，约1/3有中心坏死；而在克罗恩病中，淋巴结＞1.0cm就要怀疑恶性淋巴瘤。肠系膜增厚也可见于肠结核中，但强烈的血管增生只见于克罗恩病。

    5、内镜表现：据报道、结肠镜检查诊断肠结核的敏感性、特异性和准确性分别为86.7%、46.2%和63.8%，诊断克罗恩病的敏感性、特异性和准确性分别为80.0%、25.6%和49.3%。肠结核和克罗恩病好发部位相似，60%~70%累及回盲部，50%累及横结肠和远端结肠。回盲瓣和（或）盲肠受累及考虑肠结核，单纯累及回肠多见于克罗恩病。肠结核溃疡常呈环形，克罗恩病多为纵行溃疡、裂隙状溃疡和卵石症。但胡伟等分析了24例克罗恩病患者，发现具有典型内镜特征者并不占多数，肠管狭窄最为常见，其次为溃疡，且环形溃疡和裂隙状溃疡几乎同样常见。

    6、病理学表现：肠结核和克罗恩病在病理学表现上有很多相似之处，如肠壁的慢性非特异性炎症、肉芽肿、溃疡和节段性病变等，但两者也有很多差别。大肉芽肿伴干酪样坏死和融合以及黏膜下层闭锁被认为是肠结核的表现，而裂隙状溃疡、非干酪样肉芽肿、淋巴细胞聚集、全层炎症和黏膜下层水肿对于克罗恩病相对比较特异。

     ①肉芽肿：肠结肠中肉芽肿的发现率高于克罗恩病。结核性肉芽肿直径大，有干酪样变和肉芽肿的融合；克罗恩病肉芽肿直径小、数量少、且没有干酪样变和融合。肉芽肿出现融合强烈提示结核病；而在克罗恩病中，即使是2或3个邻近的肉芽肿也不会发生融合。结核性肉芽肿一般位于黏膜下层和溃疡边缘的肉芽组织中，克罗恩病肉芽肿一般位于黏膜层。40%的克罗恩病标本中可找到微小肉芽肿（由少量上皮样组织细胞构成而没有肉芽肿的其他特征）；而在肠结核标本中，其检出率仅为1/20。微小肉芽肿绝大多数位于黏膜层，黏膜下层和溃疡边缘未发现有微小肉芽肿。中心于干酪样坏死是结核性肉芽肿的标志，但小的中心坏死偶尔也可见于克罗恩病肉芽肿中。结核性肉芽肿周围通常有炎性细胞浸润，而克罗恩病肉芽肿可以出现在几近正常的黏膜中，尤其是在直肠。在结肠病所致的溃疡区域中，几乎总是有肉芽肿反应伴或不伴更深层活检组织中肉芽肿形成，但克罗恩病的溃疡和裂隙改变中一般见不到肉芽肿。结核性肉芽肿可以不出现于肠道，但经常出现于肠系膜淋巴结，因此对于手术标本必须常规检查肠系膜淋巴结。有研究报道了50例回盲部结核，肠壁找到干酪样坏死者占66%，肠系膜淋巴结找到干酪样坏死者占100%。克罗恩病如果肠壁中没有肉芽肿，则肠系膜淋巴结中也不会出现肉芽肿。

    ②溃疡：肠结核与克罗恩病的阿弗他溃疡发现率相似。高出黏膜的红斑被认为是阿弗他溃疡的前期表现，曾被描述出现于克罗恩病中，但未见与肠结核中。深溃疡和有上皮样组织细胞围绕的溃疡在肠结核中更为多见。肠结核的溃疡多为横行，边缘清晰，周围黏膜红肿；克罗恩病的溃疡多较深，形状不规则，周围无反应性黏膜改变。最重要的鉴别点在于：克罗恩病的溃疡可出现于肉眼观察正常的黏膜中，卵石征的出现更多提示克罗恩病，但在肠结核中也有报道。

    ③炎症性改变：不连续的慢性炎症性改变在肠结核和克罗恩病中均可见到。在肉眼观察正常的活检标本中，克罗恩病的慢性炎症性改变比肠结核更为多见，提示克罗恩病累及区域更广，且肉眼下可无异常表现：而肠结核是一种局域性感染，有更为严重的肉芽肿性反应。黏膜下层慢性炎症性改变在肠结核中明显高于克罗恩病。与肠结核不同的是，克罗恩病不同部位活检标本的固有层炎性细胞浸润程度不同，是组织学上与大体标本中的斑块状炎症相对应之处。扫描电镜显示克罗恩病中杯状细胞增生、黏液分泌增加、轴突退化，但这些是否是克罗恩病特有的改变尚不清楚。

     7、聚合酶链反应（PCR）：克罗恩病和肠结核的病理学改变无特异性，甚至一般认为的克罗恩病的特异性病理改变—非干酪样肉芽肿也可见于35.9%的肠结核活检标本中。因此结核杆菌DNA  PCR  不失为一种非常有效的鉴别手段。甘华田等报道，肠结核标本的结核杆菌DNA  PCR  阳性率为64.1%，而克罗恩病标本的阳性率为0；在有非干酪样肉芽肿的肠结核标本中，结核杆菌DNA  PCR  的阳性率可达71.4%。

    8、新进展：近年来，在克罗恩病的诊断中出现了一些新的检查方法，如免疫组化法、抗胰腺腺泡抗体（PAA）法和抗酿酒酵母抗体（ASCA）法等，其中ASCA法应用比较广泛，是一种经济、可重复性强的检查方法，其结果阳性可能提示克罗恩病的一种亚型—小肠型克罗恩病。有文献报道克罗恩病患者及其一级亲属的ASCA阳性率明显增高，其诊断克罗恩病的敏感性为72%，特异性为82%，而ASCA阳性、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（PANCA）阴性诊断克罗恩病的敏感性为64%，特异性可达94%。

     综上所述，目前尚无一种可以鉴别肠结核与克罗恩病的金标准，两者的鉴别需要从临床、影像学、内镜和病理学表现等多方面综合分析考虑。近年来出现的一些新的检查方法有很大的发展前途，但尚需要进行更多的临床验证。